汽车三包争议处理申请表编号(第三方机构填写):2019-消费者基本信息:姓名身份证号手机电子信箱邮政编码通讯地址车辆信息:车辆生产商车牌号码车辆型号车型名称车架(VIN)购买时间(购车发票的日期)年月日车辆行驶里程公里整车质保期年;公里延长保修期年;公里经销商信息:经销商名称经销商通讯地址经销商争议联系人姓名联系电话电子信箱车辆修理情况:故障描述是否已修理修理次数/累计修理时间修理者名称1.2.3.争议信息:消费者诉求争议情况简述(简述双方发生争议的原因及经过)争议双方消费者(姓名)、经销商(公司名称)均同意由产品质量担保争议处理中心处理本次汽车三包争议;申请人承诺所填写内容及提交相关材料的真实性,无捏造事实的情况;保证在调解期内不申请其他处理程序。经销商(盖章或签名):消费者(签字):申请日期:年月日附注:申请材料包括申请表(电子版和签字版的扫描件)、购车发票、维修工单以及争议双方的各自证据等材料(电子版),请在申请时一并提交。
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