害职工电话芇羆受伤害职工姓名羁莀性别肆肆年龄莁55袈参保时间肈受伤职工身份证号码受伤时间就诊医疗机构及科别、床号住院原因(打√)新工伤继续治疗(含旧伤复发)职业病医疗康复事故发生经过及处理结果负责人签字:(单位盖章)年月日工伤保险协议医疗机构意见主要病情及住院理由:经治医生签字:科主任签字:工伤管理科室负责人签字:(盖章)年月日社会保险经办机构审批意见经办人:负责人:(医管专用章)年月日备注:1、此表一式四份,工伤保险协议医疗机构、工伤职工所在单位、工伤保险经办机构医管和待遇审核业务各一份,此表做为工伤职工申报医疗费用依据。随表附受伤害职工身份证复印件。2、此表由工伤职工所在单位经办人于工伤职工入院24内小时填写报批(异地人员在入院三日内)。未按规定审批所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。3、此表存放定点医院工伤保险管理科,定点医院要督促工伤职工所在单位按要求落实审批。4、工伤职工住院应携带本人身份证(已认定工伤的应携带工伤认定书复印件及劳动能力鉴定书),备查。以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse.仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales.仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.
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