沧州市带病回乡退伍军人审批表姓名民族(贴照片处)出生年月身份证号码入伍时间退伍时间退伍档案或军队医院证明显示的致病时服役部队番(代)号户籍地址联系电话服役期间致病时间、地点、原因、部位设区市民政局指定医院医疗卫生专家小组意见1、病情描述:2、对应《带病回乡常见慢性病范围(试行)》列举的慢性疾病。(医疗卫生机构章)年月日医疗卫生专家小组成员签字(三人以上)县(市、区)民政局审查意见(民政局章)负责人签字:年月日设区市民政局审批意见(民政局章)负责人签字:年月日备注(本表一式四份,上报、审批、备案和体检单位分别保存)沧州市带病回乡退伍军人病情送检表姓名:性别:出生年月:年月(贴照片并加盖钢印处)身份证号:家庭住址:送检医院:送检时间:年月日时送检疾病:对“送检疾病”的检查结果(由检查医师书写,或另附相关《检查报告单》):医疗卫生专家小组意见(由专家填写):经鉴定,以上检查结果:1.○不符合《带病回乡常见慢性病范围(试行)》;2、○符合《带病回乡常见慢性病范围(试行)》系统。专家签字:年月日送检查单位:县(市、区)民政局(章)年月日
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