台) 治安管理信息系统联网情况□是□否主要股东单位或姓名单位性质个人国籍身份证件名称身份证件号码出资金额股份所占比例主要管理人员姓名职务身份证件名称身份证件号码鉴定评估人员(典当业) 安保人员姓名身份证件名称身份证件号码手机安保负责人其他安保人员提交材料目录旅馆业□申请报告,《特种行业行政许可申请表》,《营业执照》及复印件,法定代表人、主要管理人员身份证件复印件□经营场所的产权证明或者租赁证明□经营场所房间(标明房号)、服务台、消防设备、监控设备、出入通道等有关情况说明及平面图□消防机构出具的消防安全检查验收合格证明□其他依法应当提供证明材料公章刻制业□申请报告,《特种行业行政许可申请表》,《营业执照》及复印件,法定代表人、主要管理人员身份证件复印件□经营场所的产权证明或者租赁证明□从业人员登记表及身份证印件□各项安全管理规章制度□其他依法应当提供证明材料典当业□申请报告、《特种行业行政许可申请表》□《营业执照》和《典当经营许可证》及复印件□法定代表人、个人股东和其他高级管理人员身份证件及复印件□典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图□录像设备、防护设施、保险箱(柜、库)及消防设施安装、设置位置分布图□各项治安保卫、消防安全管理制度□治安保卫组织或者治安保卫人员基本情况□其他依法应当提供证明材料法定代表人签名对上述填写和提交的材料真实有效性负责。签名:年月日公安派出所意见负责人签名:(盖章) 年月日县级公安机关意见负责人签名:(盖章) 年月日许可决定书及许可证发放决定书文号许可证编号发放情况□邮寄送达寄出日期□申请人领取签名及领取日期备注附件2被核查单位名称: 核查日期: 年月日序号核查内容核查结果1 2 3 4 5 6 7 8 …核查人签名: 年月日核查人签名: 年月日见证人签名: 年月日被核查单位负责人意见:签名: 年月日备注公安(分)局特种行业行政许可核查工作记录
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