教师资格证书补发换发申请表姓名性别民族出生年月本人正面二寸资格种类任教学科免冠照片身份证件类型身份证件号码原发证机关证书编号原发证时间□证书遗失需补发请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面:申请事由□证书损毁影响使用需换发以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。申请人承诺申请人签名:年月日以下内容由教育行政部门填写有关材料已审核,情况属实。经办人审核意见经办人签名:年月日发证机关审核意见负责人签名:(公章)年月日备注:1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。
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