麻醉药品,第一类精神药品购用印鉴卡延续审批表(范本)

78000联系电话0875-3125698成立时间1985年11月12日医疗机构执业许可证编号4227569850231A1001医疗机构执业许可证有效期2008年5月15日至2013年5月14日人员情况姓名性别职称文化程度从事医学工作年限所学专业身份证号码法定代表人杨××女副主任中专20临床医学5330000000012药学部门负责人周××男主治大学9药学5300000000023麻醉药品专管人员段××女医师专科6临床医学5333000000014医疗总人数医生总人数具有麻醉药品处方权医生总数药剂科人员总数医院病床数454040250填表人签名段××填表日期2009年07月03日法定代表人签字杨××2009年07月03日4(二)申报资料及保证书申报资料1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡延续申请表√2、新申报的人员应提交保山市医疗机构使用麻醉药品和第一类精神药品处方权审批表√3、特殊药品专管人员基本情况表√4、保山市医疗机构麻醉药品、精神药品、药品类易制毒化学品处方资格证复印件√5、医疗机构执业许可证副本复印件√6、法定代表人(负责人)证明材料复印件√7、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品储存场所及设施等有无变更的书面说明□8、原使用的特殊药品购买《印鉴卡》的原件√9、现场审查表√10、委托书√11、卫生监督机构规定的其他材料□备注:以上材料是复印件请写“与原件相符”,并每份均应加盖申请单位公章。保证书本审批表中所申报内容和所附材料均真实、合理。如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。法定代表人签名:杨××公章2009年07月03日5(三)受理、审查、核批登记事项县(区)级卫生行政部门或卫生监督机构意见(公章)签字:年月日市卫生监督所许可审核科意见签字:年月日市卫生监督所医疗卫生监督科意见签字:年月日市卫生监督机构领导审批意见(公章)签字:年月日