1附件一:申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》(封面)申请单位:(盖章)医疗机构代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口主管部门:(盖章)申请时间:年月日2附件二:申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度3附件三:医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码床位数地址邮政编码电话号码平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印签印签印签药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码:签名印签医疗机构公章年月日4附件四:《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构(公章)年月日主管部门(公章)年月日药品管理负责人签章医疗机构法定代表人(负责人)签章批准处室意见:审核人签字:批准单位意见(公章)年月日注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数5附件五:获得《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录医疗机构(盖章)卫生行政部门(盖章)姓名性别职称科室执业范围执业证书编号6附件六:年度麻醉药品精神药品购用计划表药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量药品监督部门核定用量
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