医疗机构《麻醉药品、第1类精神药品购用印鉴卡》

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医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章: 年月日药学部门负责人签单医疗机构法定代表人(负责人)签单县(市、区)卫生行政部门审核意见审核人签字:市级卫生行政部门批准意见审核人签字: (公章) 年月日(公章) 年月日注:口腔医疗机构在“床位数”栏同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。

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