,建议其转诊到上级中心卫生院,2周内主动随访转诊情况。⑦对所有患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(3)2型糖尿病者每年至少应进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查,有条件的建议增加糖化血红蛋白,尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。3、服务要求(1)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,村卫生所室应主动与患者联系,保证管理的连续性。(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(3)村卫生所室要通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。(4)积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。(5)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。(6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。四、服务要求1、风穴社区卫生服务中心是辖区基本公共卫生服务的主体,按照《国家基本公共卫生服务规范》(2011版)将任务明确到具体岗位,责任到人,免费为居民提供糖尿病卫生服务。与辖区村卫生所室签订服务目标责任书,并指导其完成服务任务,各村卫生室每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。。3、建立健全工作制度,加强业务培训,提高服务质量和效率。加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。根据要求及工作实际制定具体实施计划,确保项目顺利推进。4、糖尿病项目实行月报告制度,每月3日前将上一个月工作情况报送至风穴社区卫生服务中心。汝州市风穴路街道卫生院2018年1月
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