附件4:Р中医药特色村卫生室建设项目申报表Р单位名称:__________市(县、区)_________村卫生室(盖章)Р负责人: Р地址: Р联系电话: Р电子信箱: Р自治区卫生厅中医药管理局Р二○一○年六月Р单位名称Р批准设立的Р卫生行政部门Р人员总数Р 人Р中医医师数Р人Р掌握中医诊疗方法的乡村医生数Р 人Р中药柜Р□有□无Р中药饮片Р 种Р中成药Р 种Р年中药饮片收入Р 万元Р年门诊处方总数Р门诊中医处方数Р张Р门诊中医处方占门诊处方总数的比例Р %Р应用中医药适宜技术种类Р种Р其中:中药饮片处方Р 中成药处方Р 中医非药物疗法Р (针灸理疗)处方Р张Р张Р张Р年门诊人次Р 人次Р中医门诊人次Р 人次Р开展中医药Р服务种类Р□中药□针灸□推拿□火罐□敷贴□刮痧□熏洗□穴位注射□热熨□导引Р其它___________________________ 共___________种Р中医诊疗设备Р_______________________________ 共___________种Р中医特色病种Р近3年有无违法、违规执业行为Р近3年有无发生重大医疗事故Р中医药工作情况Р县(市)、区Р卫生局Р审核意见Р 负责人签字单位印章Р 年月日Р市卫生局Р审核意见Р 负责人签字单位印章Р 年月日Р自治区卫生厅Р中医药管理局Р审批意见Р 负责人签字单位印章Р 年月日
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