学生视力复查结果回执单编号:_____________姓名性别年龄学校及班级复查时间复查结果远视力插片电脑验光右眼()DS联合()DC()视力()左眼()DS联合()DC()视力()右眼左眼其它检查结论干预方案营养饮食方案:多吃蔬菜水果、鸡蛋、牛奶、鱼、少吃甜食、烧烤行为干预方案:纠正读写姿势□经常望远□注意休息和用眼卫生□备注爱眼老师签名:永州市青少年好视力眼保健中心学生视力复查结果回执单编号:_____________姓名性别年龄学校及班级复查时间复查结果远视力插片电脑验光右眼()DS联合()DC()视力()左眼()DS联合()DC()视力()右眼左眼其它检查结论干预方案营养饮食方案:多吃蔬菜水果、鸡蛋、牛奶、鱼、少吃甜食、烧烤行为干预方案:纠正读写姿势□经常望远□注意休息和用眼卫生□备注爱眼老师签名:永州市青少年好视力眼保健中心
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