监督销毁报废的麻醉药品、精神药品申请表编号:保存单位监督销毁日期20□□年□□月□□日销毁品种另附表格(含:品种、规格、数量、生产单位、批号、申请原因)销毁地点销毁方式监督销毁人员1、卫生行政部门:(打“√”选择所列情况并签名)同意你单位申请,经现场监督,已销毁附表所列药品。不同意申请,原因是:。监督人员签名:;监督人员签名:2、保存单位的药剂部门:签名:;签名:;3、保存单位的保卫部门:签名:备注申请方负责人:保存单位(盖章)卫生行政管理部门(盖章)20□□年□□月□□日20□□年□□月□□日麻醉药品、第一精神药品申请销毁品种明细表申请单位:(公章)申请日期:年月日品名规格生产厂家单位数量批号原因填报人:审核人:联系电话:备注:以上表格一式两份,申请方签字盖章后交南宁市卫生计生委医政医管科(南宁市长湖路26号707室),南宁市卫计生委将不定期组织相关人员到各申请医院进行监督销毁。
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