部门审批;县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。本表一份由市级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存,一份由麻醉药品供应单位留存备查。附件4:年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表药品名称规格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度现结存量使用量合计1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月填报医疗机构名称:填报人:(公章)负责人:年月日县卫生行政部门审核意见:负责人:(公章)年月日州级卫生行政部门审核情况:经办人:年月日附件5:年半年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表药品名称规格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度现结存量使用量备注1月2月3月4月5月6月合计填报医疗机构名称:填报人:(公章)负责人:年月日县卫生行政部门审核意见负责人:(公章)年月日州级卫生行政部门审核情况:经办人:年月日附件1:《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章:年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人(负责人)签章州级承办机构受理意见审核人签字:年月日承办机构意见(签章)年月日批准单位意见(公章)年月日附件2文山州《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请审批表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章:年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人(负责人)签章县级卫生监督部门意见审核人签字:(公章)年月日县级卫生行政部门意见审核人签字:(公章)年月日批准单位意见审核人签字:(公章)年月日注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。
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