普通高中家庭经济困难学生国家助学金(免学费)申请表样表学校名称:攀枝花市第三高级中学校学生姓名张三性别男出生年月2003年1月民族汉和本人身份证上一致身份证号****************** 年级班级2021届*班入学时间2018年9月家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张** ** 父子******** 如实填写家庭成员情况家庭经济状况户籍性质□农村□城市(含县镇)主要收入来源务农据实填写家庭住址**县**村家长或监护人联系电话***********家庭人口总数*家庭年收入人均年收入如实填写,该项将纳入评审依据申请助学金的主要理由申请人签名和联系电话:家长或监护人签名:2018年9月1日如实填写,家长亲笔签名村委会(居委会)意见负责人签名: (公章)年月日社区盖章负责人必须签字,如果提交了相关家庭经济困难证明该栏可以不填年级评议小组意见小组长签名: 年月日交回由年级负责人填写,学生不填学校评审意见及公示结果校领导签名: (公章)年月日由学校负责人填写,学生不填注:1、如果社区、居委会不予盖章,可提交家庭经济困难证明材料或低保证、孤残证和家庭成员重大疾病或灾难证明等,作为评审依据。
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