现病史、既往史、个人史家族史的采集;查体、既往及门急诊检查资料记录;首次病程综合分析,写出初步诊断依据、鉴别诊断;诊疗计划;护理级别饮食医嘱执行检查计划上级医生查房确认诊断进一步完善诊疗计划入院24小时内病情告知非手术治疗手术治疗实施药物治疗方案麻醉前谈话签署知情同意书手术前谈话、签署知情同意书术前小结术前讨论、签署输血知情同意书实施药物治疗方案药物不良反应实施手术后完成麻醉单,体外单,手术记录,手术护理记录治疗不同阶段,不同情况下医疗护理方案调整实施治疗或手术后病情无明显好转出现合并症或其他意外治疗或手术后病情明显好转会诊病历讨论护理级别膳食调整调整治疗护理方案后实施病情加重死亡出院前全面复查上级医师查房与患者谈话宣教医师完成出院记录病人出院好转护士初步评估医生初步评估医护再评估医护再评估术后评估出院前再评估手术评估麻醉评估营养评估流程病人基本信息的核实确认;现病史、既往史、个人史、家族史的采集查体、既往及门急诊检查记录首次病程综合分析、写出初步诊断依据、鉴别诊断;诊疗计划;护理级别、饮食医嘱营养医生对饮食医嘱进行网上筛查或电话会诊糖尿病饮食低体重婴幼儿心脏术后病人特殊饮食需求者营养查房:患者饮食习惯、每日饮食量、是否偏食、是否食物过敏、患病期间饮食情况、目前疾病情况及服药情况等营养医生综合分析、计算营养治疗计划膳食计划通知单配餐通知单营养评估单膳食治疗单餐盒标签食堂配餐员存入病历贴餐盒临床医护评估营养师评估住院患者评估数据、信息的分析和整合流程门急诊入院前评估入院后护理评估入院登记基本信息医生病史采集查体辅助检查报告信息部分病人营养评估收集在住院病历夹中医生工作站各系统中分析整理后记录病历病例讨论三级查房会诊参照诊疗常规信息分析整合后按需求对治疗优先排序开具医嘱实施全部诊治方案记入病程记录在诊治过程中根据病情变化及辅助检查再评估综合分析处理记入病程记录患者/家属参与决策
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