件装地点要求排污需求有□无排污条件是否具备是□否放射场所□是否环检证书□有□无备注需要增加15平方辅房一间,用于内镜清洗消毒使用人员上岗证书□需要否上岗证书□有(人)□无操作人员□熟练否需培训人员2人配套设备及耗材设备名称氩气刀需配备是(1台)□否设备名称图文工作站需配备是(1台)□否设备名称清洗消毒系统需配备是(1台)□否设备名称胃镜储存柜需配备是(2台)□否耗材名称一次性检查包单价约X元耗材名称单价耗材名称单价医学装备应用效益预测预计年收入预计年收入=年累计工作量×每次收费=X*X=X(元)预计年支出费用维修/保养费用软件升级费用材料费人员费用其它费用X元X元X元X元X元成本回收期限成本回收期限=投资成本÷(预计年收入—预计年支出费用)=X÷(X-X)=X(年)装备使用收费收费项目名称收费项目编码费用/次(元)备注胃十二指肠镜检查310902005200收费信息请在财务经胃镜胃内支架置入术3109020071200科下发的收费标准经胃镜食管静脉曲张治疗310901007480中查询预开展业务情况开展常规项目名称胃十二指肠镜检查经胃镜胃内支架置入术经胃镜食管静脉曲张治疗预提高科室诊疗水平利用该装备是否开展新项目开展□常规预开展项目名称经胃镜碎石术预开展时间X年X月开展新项目的领先水平□省内领先市内领先□院内新技术科室负责人及专业组成员签字:XXX,XXX,XXX请科室主任/护士长及申购设备相关专业组成员签字X年X月X日以上部分临床科室填写,以下部分设备科填写目前院内设备情况院内同类装备使用情况名称使用科室型号购置时间数量使用人次价格年维修费用科室目前医疗装备配置状况(粘贴科室目前装备配置清单:设备名称、购买时间、型号)市场调研情况国内外同类型仪器质量、价格比较:其他医院购置使用情况:医学装备管理委员会论证意见负责人签字:职称/职务:论证人员签字姓名职称/职务姓名职称/职务
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