来源Р□医院自筹□政府拨款□其他Р设备功能及用途:Р拟开展项目(新诊疗项目须医务处批准)Р医院现有同类仪器设备情况:Р使用科室人员配备,培训情况,能否保证仪器设备正常运行:Р申购设备可行性论证(配置必要性,社会和经济效益,预期使用情况、人员资质等,可另附页):Р与所购仪器设备配套使用的必备附件(经费合计: 万元)。Р序号Р附件名称Р技术性能Р数量Р单价(元)Р总金额(元)Р申购的仪器设备的经济效益预测:Р1、使用年限: 年Р2、是否允许收费及对应收费项目、编码Р(1) 设备占有: 可收费□不可收费□Р(2) 配套卫材: 可独立收费□不可独立收费□Р(3) 是否需要申请收费标准: 是□否□Р(4)对应收费项目及编码:Р3、每人次收费标准: 元Р4、每周使用人次数: 每月使用人次数: Р5、每人次的直接耗材成本: 元Р6、每年的维修等其它成本: 元Р7、预计年经济收入(预计年收入=年累计工作量×每次收费): 元Р8、预计年支出总费用(元/年): 元Р(1)包含在收费标准中配件支出: 元Р(2)包含在收费标准中耗材支出: 元Р(3)人力成本支出: 元Р(4)与设备运行相关电费支出预测: 元Р(5)设备维修维护成本年预算: 元Р(6)其他: 元Р9、成本回收期限【成本回收期限=投资成本÷(预计年收入—预计年支出费用)】: 年Р10、计划启用日期:Р配套条件Р①安装地点: 楼、层、室。Р②房屋、水电等条件:Р③有无排污、放射等问题及解决措施:Р④零配件、消耗品来源,能否满足要求:Р⑤其他特殊要求及解决办法:Р设备分析评价(已了解三家厂家或品牌)Р一Р二Р三Р厂商及代理商Р名称及规格型号Р性能、质量比较Р系统的可靠性比较Р技术培训比较Р售后服务比较Р承诺:Р(1)本人保证以上所填内容属实,希望医院能够批准购买。Р(2)申购人认为有必要说明的其他问题。Р申购科室主任签字: 年月日Р备注:
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