ubjectData):是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等,医生的主观看法不可加入其中,要求尽量用病人的语言来描述。O:代表客观资料(ObjectiveData):是医生诊疗过程中观察到的病人的资料。包括体征、实验室检查、X光等检查的资料以及病人的态度、行为等。A:代表评估(Assessment):评估是SOAP中最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。P:代表计划(Plan):是针对问题而提出的,每一问题都有相应的计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。五、论述题 1.论述社区卫生服务质量评价要点。答案要点:现阶段我国社区卫生服务质量评价应该内涵服务环境、服务过程和服务结果几方面内容。具体包括:(1)疾病的预防和控制:确定社区主要卫生问题和优先考虑的问题,针对社区主要问题(包括社区内主要的传染性疾病和慢性非传染性疾病)、主要影响因素和高危人群进行有效的社区干预,并把每一次接诊变成一次开展预防的机会。(2)服务对象的生活和社会功能的改善和维持方面,均达到了期望的状态。(3)用于疾病的预防和疾病的治疗成本得到了有效的控制。(4)健康和医疗记录清楚全面,及时正确诊断、治疗计划应建立在最好的科学证据上,治疗效果显著并可测量,让服务对象分享治疗的好处,并一起评价进步。(5)与服务对象的人际关系得到改善。建立良好的医患关系、护患关系。供需双方拥有良好的沟通与相互信任。(6)为服务对象提供服务的过程中既能够解决他们的卫生问题,又能感觉到愉快、舒适、满意。(7)在医疗和咨询服务中,尽量缩短候诊时间,增加和服务对象及病人的沟通时间,尽可能地回答服务对象的问题。(8)服务对象的隐私得以保密,社区卫生服务的提供者必须遵守职业道德,保证服务对象的一切隐私。(9)幽雅、清洁、舒适、愉悦的服务环境。(10)服务对象和卫生服务提供者满意度都高。
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