联系电话传真邮政编码电子信箱营业执照编号从业人数固定资产(万元)年总产值主导产品主要利用物种加工能力[]有[]无有培植基地(场)的申请人还须填写以下内容培植基地地址培植基地建立时间培植面积(公顷)主要培植物种备注申请人签章年月日省重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位(个人)名称(姓名):身份证号码:相关资格证明文号:申请单位法定代表人(个人):地址:邮编:联系人:联系电话:传真:E-mail:序号申请驯养繁殖物种学名(中文名、拉丁学名)数量及单位驯养繁殖场地面积(平方米)笼舍高度和面积(米)/(平方米)来源证明文件及文号12345678910驯养繁殖目的(科研)(育种)(展览)(出售)其他:附件:1、驯养繁殖固定场所使用权证明;资金储备总额证明;饲养人员技术能力等证明文件;2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告5、增加驯养繁殖的,提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件,原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。年月日本单位(个人)承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为,愿意承担相应法律责任。申请单位(个人)签字、盖章:采集国家二级重点保护野生植物许可证申请表申报日期:年月日编号:申请单位(个人)名称(章)法定代表人(联系人)单位(个人)地址邮政编码Email电话号码采集原因及用途申请采集物种资源清单1.物种名称学名数量单位采集地点采集部位2.物种名称学名数量单位采集地点采集部位3.物种名称学名数量单位采集地点采集部位4.物种名称学名数量单位采集地点采集部位5.物种名称学名数量单位采集地点采集部位审核机关意见:经办人:负责人:年月日(章)注:1.本表一式二份,审核机关、申请单位(个人)各保留一份,字迹清楚,涂改无效;2.编号由审核机关填写。
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