国家重点保护野生动物人工繁殖许可证申请表申请单位(个人)名称(姓名):申请单位法定代表人(个人):地址:邮编:身份证明号:相关资格证明文号:联系人:联系电话:传真:E-mail:序号申请人工繁殖物种学名(中文名、拉丁学名)数量及单位人工繁殖场地面积(平方米)兽舍或笼具高度和面积(高度(米)/面积(平方米))来源证明文件及文号123人工繁殖目的○科研○育种○展览○出售○其他(写明具体目的):资金来源:资金储备总额(万元):本单位(个人)承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为,愿意承担相应法律责任。申请单位(个人)签字、盖章:年月日附件:申请单位名称地址、邮编及电话法定代表人姓名身份证明类型及号码申请事由注:包括事项目称,涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。涉及物种中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别附件材料注:列明本申请所附的各项材料。申请单位领导签字及盖章:日期:年月日联系人姓名联系电话、传真通讯地址野生动物保护管理行政许可事项申请表
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