野生动物保护管理行政许可事项申请表（样式）

fulgensРIIР附录IР附Р件Р材Р料Р1. 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表Р注:列明本申请所附的各项材料。Р申请单位领导签字及盖章:Р日期: 年月日Р联系人Р姓名Р张三Р联系电话、传真Р通讯地址Р某市某街某号Р国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表(样式)Р申请单位(个人)名称(姓名):某某公司Р申请单位法定代表人(个人):x张三Р地址:某市某街某号Р邮编:610081Р身份证明号: Р相关资格证明文号:Р联系人:王五Р联系电话:Р传真:РE-mail:Р序号Р申请驯养繁殖物种学名Р(中文名、拉丁学名)Р数量及单位Р驯养繁殖场地面积Р(平方米)Р兽舍或笼具高度和面积Р(高度(米)/面积(平方米))Р来源证明文件及文号Р1Р红腹锦鸡(Chrysolophus pictus)Р100Р100Р10/100Р见附件Р2Р白冠长尾雉(Syrmaticus reevesii)Р50Р100Р10/100Р见附件Р3Р黑熊(Selenarctos thibetanus)Р5Р300Р8/300Р见附件Р4Р小熊猫(Ailurus fulgens)Р10Р500Р10/500Р见附件Р驯养繁殖目的Р○科研Р○育种Р○展览Р○出售Р○其他(写明具体目的):Р资金来源:Р资金储备总额(万元):Р 本单位(个人)承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为,愿意承担相应法律责任。Р 申请单位(个人)签字、盖章:Р 年月日Р附件:Р1、驯养繁殖固定场所使用权证明;资金储备总额证明;饲养人员技术能力等证明文件;Р2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。Р3、野生动物种源来源证明材料Р4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告Р5、增加驯养繁殖的,提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件,原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。