国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表(空白)Р申请单位(个人)名称(姓名): Р单位法人代表(个人)姓名: Р技术负责人(个人)姓名: Р兽医师姓名: Р驯养繁殖场所地址: Р邮编: Р身份证号: Р企业信用代码:Р联系人:Р联系电话: Р传真: РE-mail:Р序号Р申请驯养繁殖物种学名Р(中文名、拉丁学名)Р数量及单位Р驯养繁殖场地面积Р(平方米)Р兽舍或笼具高度和面积Р(高度(米)/面积(平方米))Р来源证明文件及文号Р1Р2Р3Р4Р5Р驯养繁殖目的Р○科研Р○育种Р○展览Р○出售Р○其他(写明具体目的):Р?本单位(个人)承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为,愿意承担相应法律责任。Р Р申请单位(个人)签字、盖章: 年月日
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