理社会资料(手术患者比较术前、术后)1.饮食情况平时近2天食欲好好食量6两6两体重75kg75kg嗜好烟、酒烟、酒其他2.饮水情况平时近2天量1600ml1600ml种类白开水白开水其他少量饮料3.大便情况平时近2天次数1次/天1次/天性状软便软便颜色黄色黄色其他4.小便情况平时近2天次数5次/天5次/天量1500ml1500ml颜色浅黄黄色尿管无无其他5.睡眠情况平时近2天时间6-7h5-6h质量好较差药物无有时用其他6.自理情况平时近2天独立能不能协助无是依赖无完全其他7.目前自我感觉疼痛8.精神情绪□稳定焦虑□紧张恐惧□其他9.对疾病认识不了解□部分了解□完全了解(希望了解□不希望了解)三.与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规无异常□血生化心肌酶升高□ECG窦性心律下壁导联ST段抬高□x-ray无异常□其他四.身体评估生命体征T36.2℃P86次/分R18次/分BP117/68mmHg一般状态发育正常□异常营养正常□异常体位自主□被动□强迫神志清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查合作□不合作皮肤粘膜颜色正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性完整□不完整□压疮(部位及程度)其他护理诊断相关体征、伤口、引流等P1.疼痛:与心肌缺血、坏死有关P2.恐惧、焦虑:与剧烈疼痛导致的濒死感有关P3.活动无耐力:与心肌坏死导致心脏功能下降有关五.主要治疗与护理1.主要治疗(原则与药物/手术名称)抗凝:拜阿司匹林0.3口服1/日、氯吡格雷75mg口服1/日、氯化钠50ml+肝素100mg静脉泵入4ml/小时24小时维持;扩冠:新康20mg片口服2/日、氯化钠50ml+欣康针20mg静脉泵入4ml/小时24小时维持;营养心肌:氯化钠100+复合辅酶针100单位静点1/日;止疼:强痛定100mg肌注;吸氧,3L/分2.主要护理(医嘱内容)心内科理常规,一级护理,低盐低脂饮食,陪床一人
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