医院感染病例调查表Р调查科室: 调查日期: 调查人员签名: Р应查人数: 实查人数: 48小时内入院人数: 输入性医院感染人数: 本院医院感染人数: Р基本信息感染情况抗菌药物使用微生物送检Р序号床号住院号性别年龄感染来源医院感染部位(包括输入性医院感染部位) 未使用使用目的级别Р 无感染社区感染输入性的医院感染本院发生的医院感染上呼吸道感染下呼?吸道泌尿道颅内感染胃肠道腹腔内组织感染切口感染血流?感染皮肤软组织感染其他部位感染预防治疗非限?制级限制级特殊?级Р 男女呼吸机相关性肺炎其他支气管及肺炎导尿相关性感染其他泌尿道感染抗菌药物相关腹泻其他胃肠道感染表浅切口深部切口器官腔隙导管相关性血流感染其他败血症Р Р1 Р2 Р3 Р4 Р5 Р6 Р7 Р8 Р9 Р10 Р11 Р12 Р13 Р14 Р15 Р填表说明:病历中有使用抗菌药物的(包括联合用药),需要在抗菌药物使用目的和使用级别处标识“√”,并记录是否进行微生物送检标识“√”。
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