我的体重:□下降(1)□无改变(0)□增加(0)Box1评分:膳食摄入(饭量)与我的正常饮食相比,上个月的饭量:□无改变(0)□大于平常(0)□小于平常(1)我现在进食:□普食但少于正常饭量(1)□固体食物很少(2)□流食(3)□仅为营养添加剂(4)□各种食物都很少(5)□仅依赖管饲或静脉营养(6)Box2评分:症状最近2周我存在以下问题影响我的饭量:□没有饮食问题(0)□无食欲,不想吃饭(3)□恶心(1)□呕吐(3)□便秘(1)□腹泻(3)□口腔疼痛(2)□口腔干燥(1)□味觉异常或无(1)□食物气味干扰(1)□吞咽障碍(2)□早饱(1)□疼痛;部位?(3)□其他**(1)**例如:情绪低落,金钱或牙齿问题Box3评分:活动和功能上个月我的总体活动情况是:□正常,无限制(0)□与平常相比稍差,但尚能正常活动(1)□多数事情不能胜任,但卧床或坐着的时间不超过12小时心(2)□活动很少,一天多数时间卧床或坐着(3)□卧床不起,很少下床(3)Box4评分:Box1-4的合计评分(A):5.疾病及其与营养需求的关系(见工作表2)所有相关诊断(详细说明):原发疾病分期:ⅠⅡⅢⅣ其他年龄评分(B):6.代谢需要量(见工作表3)评分(C):7.体格检查(见工作表4)评分(D):PG-SGA总评分评分A+B+C+D总体评量(见工作表2)A级营养良好B级中度或可疑营养不良C级严重营养不良病人姓名:年龄:住院号:临床医生签名记录日期:营养支持的推荐方案根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施,其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。0-1此时无需干预,常规定期进行营养状况评分2-3有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导,并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段≥9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
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