老年人健康状态与自理能力评估表姓名:住址:?联系电话:编号□□-□□□□□一、老年人健康状态自我评估:1满意2基本满意3不太满意4说不清楚5不满意□二、老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分(1)进餐:使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助,如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035(2)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137(3)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035(4)如厕:小便、大便等活动及自控不需协助,可自控偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁,完全需要帮助评分01510(5)活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯卧床不起,活动完全需要帮助评分01510总评分该表为自评表,根据上表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理;4~8分者为轻度依赖;9~18分者为中度依赖;³19分者为不能自理。
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