宣城市元正工程质量检测有限责任公司水泥试验送检委托单工程名称工程编号合同编号委托单位见证单位建设单位来样方式口见证送样口监督抽检口自检施工单位样品处理意见口退样口检测单位自己处理序号水泥品种强度等级使用部位代表数量(t)生产厂家出厂日期出厂编号样品编号检测依据口通用硅酸盐水泥GB175-2007口白色硅酸盐水泥GB/T2015-2005口道路硅酸盐水泥GB13693-2005口砌筑水泥GB/T3183-2003口铝酸盐水泥GB201-2000口委托方指定的检测依据:检测项目口胶砂强度□细度□安定性□标准稠度□凝结时间□其它见证员:见证单位(见证印章)见证日期:取样员:委托日期:样品状态信息核验确认收费方式(现金划价)现金收费(记账)确认送样指南袋装水泥200吨为一取样批次,散装水泥500吨为一取样批次。每个批次水泥取样的重量应不少于12kg。说明1.本表由委托单位填写,相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章,字迹应清楚工整。2.见证人员和委托人员应对所填内容的真实性负法律责任。3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。4.如供应单位参与见证取样过程,应由现场供应单位代表在委托单上签字。5.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力,单方违约应对违约造成的后果承担责任。6.本表一式三份,建设(监理)、施工单位、检测单位各一份。7.咨询电话:0563-2626206传真:0563-2626203网址:
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