检测单位各一份。 7. 咨询电话: 传真: XX 工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单(九) (沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样) 编号: 委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位取样员及上岗证号联系电话施工单位送样人及上岗证号联系电话沥青混合料生产单位工程地址及联系电话送样日期样品名称代表(使用)部位规格型号或等级生产配比最大理论相对密度生产厂家(产地) 样品数量样品状态检测项目(执行标准) 沥青混合料检测项目□马歇尔试验□沥青含量试验□沥青混合料密度试验( 表干法、蜡封法) □矿料级配检验□芯样厚度□芯样毛体积密度□压实度检测□其它检测依据: □ JTJ 052-2000 《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》□其它沥青混凝土芯样代表(使用)部位规格型号或等级桩号距道路中线距离(+) 左(-)右(m) 试验室标准密度( g/cm 3) 设计厚度及压实度沥青检测项目: □针入度试验□延度试验□软化点试验检测依据: □ JTJ 052-2000 《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》□其它收费方式□现金□合同□记账总试验费试验费确认人收费员收费确认见证员(签字): 建设(监理)单位(盖章): 日期: 取样员(签字): 单位(盖章): 日期: 代表(签字): 供应单位: 日期: 检测单位收样员(签字): 接受日期: 说明 1. 本表由委托单位填写,见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托,相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 2. 见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。 3. 如供应单位参与见证取样过程,应由现场供应单位代表在委托单上签字。 4. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力, 单方违约应对违约造成的后果承担责任。 5. 本表一式三份,建设(监理)、施工单位、检测单位各一份。 6. 咨询电话: 传真:
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