、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、防水材料的检测) 委托编号:Р送Р样Р人РˆР甲Р方РˇР填Р写Р委托(甲)方Р工程名称Р工程地址Р所在区域Р检测方法及依据标准Р□客户指定: Р□检测方指定:Р样品名称Р□土□水泥□掺合料□外加剂□集料Р□沥青及沥青混合料□无机结合料稳定材料□防水材料Р检测参数Р样品编号Р(承接人填写)Р品种、规格、Р型号、等级Р组数Р生产厂家及Р代表数量Р工程部位Р生产日期Р取样日期Р质保书编号Р批量、Р批号Р备案证号Р样品(状态)Р说明Р见证单位Р见证人Р见证人证书号Р联系电话Р取样单位Р取样员Р取样员证书号Р联系电话Р取报告方式Р□自取□邮寄(地址: 邮编: ) □其他Р样品处理Р□废弃□余样取回Р承接人Р(乙方)填写Р样品外观检查Р□无异常□有异常(见样品描述)Р类别Р□送样□抽样□比对□复验□现场□特殊或复杂(需另行评审)Р检测偏离Р□无偏离要求□有偏离要求(详见备注)Р分包项目Р分包单位Р检测Р(乙方)信息Р1.检测单位名称:上海中测行工程检测咨询有限公司Р2.检测单位地址:上海市杨浦区民星路250号Р3.检测单位联系电话:65571049 65567804-8020Р4.检测单位开户银行;上海银行五角场支行Р5.检测单位银行帐号:316696-00003042420Р附加条款Р1.对于送样检测,由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责;Р2.检测单位(乙方)仅对来样或(甲方)指定样品的检测数据负责;Р3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行;Р4.收费按物价局有关规定执行;Р5.委托单在送样人(代表甲方)和承接人(代表乙方)签字后生效。Р样品描述Р备注Р水泥用途:□水泥砼□水泥稳定材料Р粉煤灰:□水泥砼□路基回填□水泥稳定材料Р集料用途:□水泥砼□沥青砼□路基材料Р承接人: 送样人: 联系电话: 委托日期: 年月日
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