非煤矿山建设项目安全设施设计变更审查申请表

单位资质等级安全预评价单位预评价单位资质等级设计能力(库容)开采方式(筑坝形式)项目总投入预算安全投入预算项目简介:项目重大危险源,主要危险、有害因素:建设单位:(盖章)年月日非煤矿山建设项目安全设施设计(变更)审查申请表填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整;也可以用打印机打印五号字文本。二、本申请书“项目名称”栏,填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称;“单位名称”栏,填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。三、本申请书“项目审批核准单位”和“文件号”填写审批或者核准、备案的政府或者投资主管部门名称和其出具的文件编号。四、本申请书“设计单位”和“资质等级”栏,分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的名称和资质等级。五、本申请书“安全预评价单位”和“预评价单位资质等级”栏,分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“资质证书”上的名称和资质等级。六、本申请书“设计能力(库容)”和“开采方式(筑坝形式)”栏,分别填写设计单位出具的安全设施设计中的相关内容。七、本申请书“项目总投入预算”和“安全投入预算”栏,填写安全预评价报告中的预算金额。八、本申请书“项目简介”栏填写设计单位在建设项目中承担的设计内容。九、本申请书“项目重大危险源,主要危险、有害因素”栏填写设计单位根据安全预评价报告及设计过程中分析出的结果。十、本申请书“建设单位”栏应填写“同意申请”,并由企业主要负责人签字。十一、本申请书设置的栏目尺寸,不能满足填写内容的需要时,可自行设置栏目尺寸,但不能改变表格外边距的尺寸;本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时,可自行设置续表,格式和内容要求应与本申请书的表格一致;申请单位在填写申请书时,申请书封面不编制页码,其他页编制申请书的自然页码。