附件4Р危险化学品建设项目安全审查Р安全设施设计审查申请表Р 项目名称Р申请单位Р经办人Р联系电话Р填写日期年月日Р江苏省安全生产监督管理局制样Р建设单位基本情况Р单位名称Р注册地址Р成立日期Р邮政编码Р经济类型Р联系电话Р法定代表人Р安全生产负责人Р现有产品及Р生产能力Р已取得的相关安全生产许可Р建设项目基本情况Р项目名称Р项目性质Р□新建□改建□扩建□生产□储存Р项目地址Р项目内容Р立项备案文件Р规划许可文件Р安全条件审查意见书Р建设单位意见:Р主要负责人(签字) (加盖公章)Р 年月日Р建设项目周边状况(建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响;与企业原有生产、装置设施的相互影响)Р工艺流程简述(包括涉及的重点监管危险化工工艺,采取的自动控制措施)Р是否构成重大危险源Р重大危险源等级Р重大危险源采取的监测控制措施Р涉及的Р危险化学品Р品名Р是否重点监管危险化学品Р原料/产品/Р伴有/储存Р规模Р(吨)Р安全设施设计单位Р设计单位Р项目负责人Р法定代表人Р承担的主要任务Р资质证书编号Р(建设项目由多个设计单位承担的,续表分别填写)Р建设项目所在地县级安监部门意见:Р Р(加盖公章)Р 年月日Р建设项目所在地市级安监部门意见:Р Р(加盖公章)Р 年月日
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