少数民族特培学员申报表

少数民族特培学员申报表学员姓名:______选送单位:______培养专业:______培养形式:______填表日期:年月日中华人民共和国人力资源和社会保障部制填表说明一、“培养目标”是指申请人希望通过特培学习后,在提升工作能力,技术、学术水平方面所要达到的目标或水准;二、“拟选修具体内容”是指申请人需要在所选培养单位的相关院系、专业、科室学习的具体科目和内容;三、“培养形式”指申请人愿意在本地或内地接受特殊培养的意愿;四、“工作单位”需填至申请人所在单位的具体工作部门;五、“单位所在地”指申请人所在单位的所在地;六、申报的内地培养单位意向一般为3个,且不得均在同一城市;七、申请人在填报前需了解所选培养单位的有关专业情况,所选培养单位应专业对口;八、填写不下时可以另附页。少数民族特培学员申报表姓名性别民族一寸照片出生日期身份证号政治面貌汉语水平很好□较好□一般□毕业院校懂何种外语最高学历所学专业现从事专业工作单位和部门单位性质行政职务及专业技术职称单位地址邮政编码本人手机单位联系人联系电话是否接受过特殊培养是□否□何时在何单位学员申报接受特培学习的具体内容培养目标拟选修专业方向拟选修具体内容拟选培养单位1拟选培养单位2拟选培养单位3是否接受调剂主要工作经历时间工作经历职务或职称主要工作业绩及获奖情况日期获奖成果名称获奖等级近5年发表的论文、专著等情况日期论文或专著名称及内容出版社或登载刊物政治表现健康状况所在单位推荐意见有无心脑血管疾病()有无传染性疾病()有无精神类疾病史()有无可能影响正常培训的其它类疾病。()(如有请列出)单位负责人签名:公章年月日主管部门审核意见:负责人签名:公章年月日地(市)人力资源和社会保障局审核意见:负责人签名:公章年月日省、自治区人力资源和社会保障厅意见:公章年月日培养单位接收意见:公章年月日