少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我保证避孕效果术后需避孕3个月,经复查无精后方可解除避孕。Р我也了解到,万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。Р根据本人情况,我同意进行手术。Р受术者(或家属)签名: 医师签名: Р日期年月日日期年月日Р输精管结扎手术术前记录Р服务机构名称:峨岭镇计划生育服务站门诊号: 编号: Р姓名: 年龄: 民族: 职业: 初诊日期: 邮政编码:Р配偶姓名: 住址: 联系电话:Р主诉:Р现病史:Р既往史:Р现有子女数:男女最大周岁最小周岁Р避孕史:(末次避孕方法) 避孕失败原因:Р既往病史: 药敏史:Р禁忌症:无、有(出血性疾病、精神病、神经症、各种疾病急性期、严重慢性病、阴囊炎症、阴部湿疹、淋巴水肿等尚未治愈、腹股沟斜疝、鞘膜积液、严重精索静脉曲张等阴囊疾病、性功能障碍症等)Р体格检查:体温℃脉搏次/分血压/ mmHgР 心肺Р泌尿系统检查:阴囊精索输精管Р 睾丸附睾Р 疝其他Р化验检查: 血常规尿常规其它Р辅助检查:Р诊断:Р处理Р备注:Р医师签名: 年月日Р输精管结扎手术记录Р服务机构名称:峨岭镇计划生育服务站门诊号: 编号: Р姓名年龄职业电话Р单位家庭住址: 邮政编码Р简要病史Р术前体检:血压: / mmHg,脉搏: 次/分,体温: ℃心肺Р局部检查:左:阴囊精索输精管Р 睾丸附睾其他Р 右:阴囊精索输精管Р 睾丸附睾其他Р输助检查:血常规出凝血时间尿常规Р手术日期: 年月日Р手术野消毒液: Р麻醉药名及方式: Р手术方法:直视钳穿法传统方法其他Р输精管切除:左: cm;右: cmР附睾端包埋:左: 右: Р术中情况:顺利困难Р精囊灌注:药物剂量Р手术者: 助手: 签名Р术后随访Р随访日期Р主诉Р局部情况Р精液检查及结果Р处理Р随访者
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