3Р加气机台数/枪数Р充装作业人员数Р充装站类型Р占地面积Рm2Р设计单位Р安装单位Р安装竣工日期Р投入使用日期Р取得相关认证Р认证项目Р认证机构Р认证日期Р认证有效日期Р申请许可项目Р在原有许可栏内打〇;新申请或增项的,在新申请栏内打√Р序号Р充装介质类别Р充装介质名称Р充装地址Р原有许可Р新申请许可Р备注Р申请人声明与签署Р在此,我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定,没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可,请予受理审查,取得充装许可后,严格执行有关法规标准,保证充装质量,接受安全监察。Р申请单位法定代表人:(签字) (单位公章)Р 年月日Р注:(1)充装介质类别填写压缩气体、液化气体;Р(2)品种填写充装介质名称或者化学分子式,G、LNG。Р单位主管部门意见Р主管部门负责人: Р 单位(公章) Р Р 日期: 年月日Р受理机关意见Р受理意见:Р经办人:Р单位(公章)Р受理编号: 日期: 年月日Р充装单位人员基本情况Р序号Р姓名Р性别Р身份证号码Р学历Р职务/职称Р岗位Р持证项目Р证件编号Р有效日期Р 注:岗位填写站长、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等。Р主要充装设备与安全设施Р序号Р设备设施名称Р规格型号Р数量Р制造单位Р购置时间Р备注Р质量保证体系见证资料Р管理制度名称Р操作规程名称Р工作见证名称Р提交的文件资料Р序号Р文件资料名称Р备注Р1Р工商营业执照Р1份Р2Р发改委立项手续Р1份Р3Р规划审批手续Р1份Р4Р消防验收意见书Р1份Р5Р环境评价报告Р1份Р6Р燃气经营许可证Р1份Р7Р压力容器、压力管道使用登记证及检验报告Р1套Р8Р特种设备作业人员资格证书Р1套Р9Р充装站平面布置图Р1份Р10Р质保手册Р1份Р备注Р此申请书和提交的文件资料,准备一式三份。
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