光)缆,局域网络电(光)缆已确认保护措施已落实Р5Р地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实Р6Р已按作业方案图规划线和立桩Р7Р动土地点有电线、管道等地下设施,已向作业单位交待并派人监护;作业时轻挖,未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具Р8Р作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置Р9Р已进行放坡处理和固壁支撑Р10Р人员出入口和撤离安全措施已落实:A.梯子;B.修坡道Р11Р道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心Р12Р备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪Р13Р现场夜间有充足照明:A.36V、24V、12V防水型灯;B.36V、24V、12V防爆型灯Р14Р作业人员已佩戴防护器具Р15Р动土范围内无障碍物,并已在总图上做标记Р16Р其他安全措施:Р 编制人:Р实施安全教育人Р申请单位意见Р 签字: 年月日时分Р作业单位意见Р 签字: 年月日时分Р有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见Р签字: 年月日时分Р审批部门意见Р签字: 年月日时分Р完工验收Р 签字: 年月日时分Р断路安全作业证Р申请单位Р申请人Р作业证编号Р作业单位Р涉及相关单位(部门)Р断路原因Р断路时间Р自年月日时分始至年月日时分止Р断路地段示意图及相关说明:Р 签字: 年月日时分Р危害辨识Р序号Р安全措施Р确认人Р1Р作业前,制定交通组织方案(附后),并已通知相关部门或单位Р2Р作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施Р3Р夜间作业设置警示灯Р4Р其他安全措施:Р 编制人:Р实施安全教育人Р申请单位意见Р 签字: 年月日时分Р作业单位意见Р 签字: 年月日时分Р有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见Р签字: 年月日时分Р审批部门意见Р签字: 年月日时分Р完工验收Р 签字: 年月日时分
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