管线已确认保护措施已落实 6已按作业方案图规划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施,已向作业单位交待并派人监护;作业时轻挖,未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9已进行放坡处理和固壁支撑 10人员出入口和撤离安全措施已落实: A.梯子; B.修坡道 11道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心 12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 13现场夜间有充足照明: A.36V 、 24V 、 12V 防水型灯; B.36V 、 24V 、 12V 防爆型灯 14作业人员已佩戴防护器具 15动土范围内无障碍物,并已在总图上做标记 16 其他安全措施: 编制人: 实施安全教育人安全员意见签字:年月日时分作业部门意见签字: 年月日时分安全部门意见签字:年月日时生产技术主管意见签字:年月日时分总经理意见签字: 年月日时分完工验收签字: 年月日时分备注:第一联安全管理部门(存根);第二联现场工作人员;第三联所在单位监护人员(工程或工艺技术) 东营临广化工有限公司断路安全作业证申请部门申请人作业证编号作业单位涉及相关单位(部门) 断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明: 签字: 年月日时分危害辨识序号安全措施确认人 1作业前,制定交通组织方案(附后),并已通知相关部门或单位 2 作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 3夜间作业设置警示灯 4 其他安全措施: 编制人: 实施安全教育人安全员意见签字: 年月日时分作业部门意见签字: 年月日时分安全部门意见签字: 年月日时分生产技术主管意见签字: 年月日时分总经理签字: 年月日时分完工验收签字: 年月日时分备注:第一联安全管理部门(存根);第二联断路操作人员;第三联断路监护人员
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