全措施:XXXXР编制人:申请单位工艺技术以上人员签名Р实施安全教育人Р申请作业单位负责人Р生产厂意见РXXXX 签字: 申请作业单位负责人签名年月日时分Р作业单位意见РXXXX签字:盲板作业单位负责人签名年月日时分Р审批单位意见РXXXX签字:生产技术部负责人签名年月日时分Р盲板抽堵作业单位确认情况РXXXX签字:盲板作业单位负责人年月日时分Р生产厂确认情况РXXXX 签字:申请作业单位班长或工艺技术人员年月日时分Р本证一式三联,第一联由作业单位保存,第二联由生产厂保存,第三联由生产管理部门保存。(三联)Р高处安全作业证(样本)Р申请单位Р办票人Р申请人Р作业负责人Р作业证编号Р作业时间Р自年月日时分始至年月日时分止作业负责人Р作业地点Р办票人Р作业内容Р办票人Р作业高度Р办票人Р作业类别Р办票人Р作业单位Р作业负责人填写Р监护人Р监护人签字Р作业人Р作业人签字Р涉及的其他特殊作业Р办票人结合作业负责人填写Р危害辨识Р□易燃易爆性气体□有毒气体□窒息性气体□腐蚀性液体□高温□有毒液体□危害健康粉尘□高空落物□高处坠落□低温□触电□噪声□放射性□外露转动部位□振动Р其他:技术人员以上Р序号Р安全措施Р确认人Р1Р作业人员身体条件符合要求Р作业负责人Р2Р作业人员着装符合工作要求Р作业负责人Р3Р作业人员佩戴合格的安全帽Р作业负责人Р4Р作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用Р作业负责人Р5Р作业人员携带有工具袋及安全绳Р作业负责人Р6Р作业人员佩戴:A.过滤式防毒面具或口罩,B.空气呼吸器选择Р作业负责人Р7Р现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定Р作业负责人Р8Р垂直分层作业中间有隔离设施Р作业负责人Р9Р梯子、绳子符合安全规定Р作业负责人Р10Р石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求Р作业负责人Р11Р作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固Р作业负责人