格征阴性。Р专科检查:Р视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。Р触诊:左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。Р辅助检查:Р血常规Hb:116g/L,WBC:9.3×109/L,N:68%,L:32%,BT:1分CT:2分Р尿常规:未见异常。Р大便常规:未见异常。РX线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,恶变可能性大,РB超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。РEKG:大致正常。Р病历摘要:Р 患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。Р最后诊断: 初步诊断:Р 1.左乳房包块性质待查(乳癌可能) 1.左乳房包块性质待查(乳癌可能)Р 病历书写者:Р 病历完成时间 2013年10月21日15:20
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