敬老院入住老年人综合评估表填表日期:姓名性别籍贯出生日期民族文化程度政治面貌血型身份证号联系电话原家庭住址医保卡号经济来源养老保险医疗保障情况健康状况一般口差口很差口婚姻状况已婚口未婚口离异口丧偶口原居住情况独居口孤老口与配偶居住口与其他监护人居住口生活自理能力能自理□基本能自理口半能自理口不能自理口?完全不能自理□沟通能力正常交谈口经解释能听懂□需反复解释口?听不懂也不会交谈口定向能力正常口拄拐杖走口需搀扶走口卧床不起口能上楼梯口不能上楼梯口日常生活自理情况核头口洗脸□洗头□刷牙口洗脚□剃须□修指甲□洗衣口洗澡:自理口?部分帮助口全部帮助口穿脱衣服:自理口?别人备衣自己能穿口部分帮助口全部帮助口排泄情况自理口偶然排在身上□?知道要排,来不及上厕所□完全不能自理排便口饮食情况正常口需帮助搅拌或粉碎吃□?需人喂食口视力情况一般口视力模糊口基本看不见口听力情况一般口听不清□全耳聋□记事能力记忆正常口?能记起5分钟前的事口?提醒后能记起5分钟之前的事□不能记起口认识家人口?能分清早、中、晚口知道自己所在方位口患病情况无重大疾病口高血压□老年心力衰竭□冠心病□心律失常口慢性支气管炎口骨质疏松口老年痴呆症口糖尿病□痛风口肾脏疾病口肢体骨折口肩周炎□颈椎病□类风湿性关节炎口肝胆疾病口白内障□青光眼□失聪口肿瘤口肺炎口?其它口入住老人豕庭主要成员称谓姓名性别家庭住址联系电话评估结果
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