敬老院入住老年人综合评估表Р 填表日期: Р姓名Р性别Р籍贯Р出生日期Р民族Р文化程度Р政治面貌Р血型Р身份证号Р联系电话Р原家庭住址Р医保卡号Р经济来源Р养老保险Р医疗保障情况Р健康状况Р一般□差□很差□Р婚姻状况Р已婚□未婚□离异□丧偶□Р原居住情况Р独居□孤老□与配偶居住□Р与其他监护人居住□Р生活自理能力Р能自理□基本能自理□半能自理□不能自理□完全不能自理□Р沟通能力Р正常交谈□经解释能听懂□需反复解释□听不懂也不会交谈□Р定向能力Р正常□拄拐杖走□需搀扶走□卧床不起□能上楼梯□不能上楼梯□Р日常生活自理情况Р核头□洗脸□洗头□刷牙□洗脚□剃须□修指甲□洗衣□Р洗澡:自理□部分帮助□全部帮助□Р穿脱衣服:自理□别人备衣自己能穿□部分帮助□全部帮助□Р排泄情况Р自理□偶然排在身上□知道要排,来不及上厕所□完全不能自理排便□Р饮食情况Р正常□需帮助搅拌或粉碎吃□需人喂食□Р视力情况Р一般□视力模糊□基本看不见□Р听力情况Р一般□听不清□全耳聋□Р记事能力Р记忆正常□能记起5分钟前的事□提醒后能记起5分钟之前的事□不能记起□认识家人□能分清早、中、晚□知道自己所在方位□Р患病情况Р无重大疾病□高血压□老年心力衰竭□冠心病□心律失常□慢性支气管炎□骨质疏松□老年痴呆症□糖尿病□痛风□肾脏疾病□Р肢体骨折□肩周炎□颈椎病□类风湿性关节炎□肝胆疾病□白内障□青光眼□失聪□肿瘤□肺炎□其它□Р入住老人家庭主要成员Р称谓Р姓名Р性别Р家庭住址Р联系电话Р评估结果
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