__月________日因( )身故,并于_______年_______月_______日土葬/火化。申请Р领取保险金,现对其家庭成员、理赔保险金权益转让进行如下说明和声明:Р1、父亲姓名:_________,身份证号___________________(生存状况: 健在死亡其它)Р?电话号码:_____________Р母亲姓名:_________,身份证号___________________(生存状况: 健在死亡其它)Р?电话号码:_____________Р婚姻状况:未婚已婚离异丧偶Р已婚配偶姓名:________身份证号码___________________(生存状况: 健在死亡其它)Р?电话号码:_____________Р其子女共_______位,分别是(请在横线上注明姓名、性别、身份证号及生存状况。)Р姓名:___________身份证号:_______________________(生存状况: 健在死亡其它)Р?电话号码:______________Р姓名:___________身份证号:_______________________(生存状况: 健在死亡其它)Р?电话号码:______________Р姓名:___________身份证号:_______________________(生存状况: 健在死亡其它)Р?电话号码:______________Р姓名:___________身份证号:_______________________(生存状况: 健在死亡其它)Р?Р上述受益人(继承人)同意将理赔保险金受益权转让给_____________。如保险金领取产生的一切Р法律纠纷由我本人承担。(签字并按手印)_____________Р特此声明!Р受益人(继承人)签名并按手印:Р以上情况属实,特此证明。Р 经办人:Р 证明单位名称(签章):Р 日期:
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