江西省儿童预防接种查验证明姓名性别出生日期年月日托幼机构(小学)家长姓名联系电话(手机)家庭住址:经我们查验接种记录,(已完成,需补种)以下疫苗接种,特此证明。疫苗名称剂次是否需补种*预约补种日期接种日期疫苗名称剂次是否需补种*预约补种日前接种日期乙肝疫苗①麻疹类疫苗①②②③甲肝疫苗①脊灰疫苗①乙脑疫苗①②②③A群流脑疫苗①④②百白破疫苗①A+C流脑疫苗①②②③白破二联①④备注:1、此查验证明为三联,第一联由接种单位留存;第二联和第三联交让家长,第二联补种时使用,补种完后家长留存以备转学时查验,第三联交学校报名。2、如该儿童已经完成全程接种不需补种,在括号内用”√”选择”已完成”;如有疫苗需补种,在括号内用”√”选择”需补种",并在下面表格中的相应疫苗”是否需补种”栏内打“√”,并在“预约补种日期”一栏填好预约补种日期;补种完成后,在“接种”日期内填写补种时间。3、如该儿童无接种证则在接种日期中填写各种疫苗的接种时间,如有疫苗需补种按前2步操作。查验日期:查验单位(盖章):
全文预览
