双山小学学生特异体质情况排查表学生姓名性别出生年月家庭住址所在班级班主任父亲姓名出生年月联系电话母亲姓名出生年月联系电话学生有无特异体质特异体质情况说明说明:特异体质学生,主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生;患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生;患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。家长是否提出减轻活动量的要求是否还有其他叮嘱事项家长签字:年月日(本表由学校存档)双山小学学生特异体质情况排查表学生姓名性别出生年月家庭住址所在班级班主任父亲姓名出生年月联系电话母亲姓名出生年月联系电话学生有无特异体质特异体质情况说明说明:特异体质学生,主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生;患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生;患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。家长是否提出减轻活动量的要求是否还有其他叮嘱事项家长签字:年月日(本表由学校存档)
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