特异体质和心理异常学生调查表

关于调查特异体质和心理异常学生致家长的一封信 尊敬的各位家长: 为了确保学生的身心健康,防止发生校园意外事故,根据秦皇岛市教育局的要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康和心理健康状况排查工作,请家长如实反映孩子的身体和心理健康情况,告知学校您的孩子有、无特异体质(如:先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等)。如:“有”则如实填写,如“无”则填写“无”,并签名。家长瞒报病情的,学校不负责任。现将有关事宜通知如下: 调查内容:1.学校采取向家长和学生问卷的方式,调查每位学生的身体 健康和心理素质状况。请家长积极配合,将学生的身体和心理素质状况如实填写在调查表中。 2.学校对特异体质和心理异常学生情况进行详细登记,并对外保密。不让特异体质和心理异常学生随意让患病的学生参加不适宜活动。 3.如果此次调查以后学生突然患病或者行为异常,家长应及时向班主任或学校反映,学校联系电话0335-6560274 学生特异体质情况调查表学生姓名性别出生年月特异体质情况说明其它说明联系人姓名有效手机号码其它联系方式父亲:母亲:家庭详细住址:家长签名:说明:1、特异(包括过敏)体质情况包括先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明:是指除特异体质外,学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育加血活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾,使特异(包括过敏)学生无论在学习,课外活动还是日常生活中都得到及时的关爱。北戴河新区都寨小学2017年9月4日