福州大学至诚学院复(入)学申请表Р学号Р姓名Р性别Р出生日期Р通讯地址Р专业Р申请复学理由:Р当地派出所或居委会或村委会意见:Р(开具无违法违纪证明)Р (盖章)Р校医院保健科或校心理健康与辅导中心意见:Р (盖章)Р辅导员意见:Р年月日Р系主任意见:Р年月日Р学生事务部意见:Р 年月日Р教务部意见:Р 年月日Р分管学生院领导意见:Р 年月日Р分管教学院长审批意见:Р 年月日Р缴费情况: 已缴□经办人签字:Р复学后编入专业年级班Р注:因病休学/保留入学资格而申请复(入)学者,应附地、市级以上医院证明;特殊疾病,应有专门医院证明。
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