临时占用、挖掘城市道路许可审批表Р申请人Р(单位加盖公章)Р地址Р Р负责人Р电话Р联系人Р电话Р申Р请Р事Р由Р占用(挖掘)原因Р道路类别Р路面结构类型Р占用(挖掘)位置Р (附平面示意图)Р占用(挖掘)范围Р长(m): 宽(m):Р深(m): 沟(m):Р期限Р Р 年月日至年月日Р相关单位意见Р Р 公章Р 年月日Р相关单位意见Р 公章Р 年月日Р审核意见Р 公章Р 年月日Р备注Р1、示意图应标注所占用道路、道路名称、宽度及占用道路的部位和尺寸。Р2、应标注占道范围内市政等设施。Р树木↑下水道井O 消火栓井△道路边线____ 占用线〓〓〓Р注:本表一式三份
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