临时占用及挖掘城市道路和公园绿地,依附城市道路、桥梁及照明灯杆建设(架设)各种管线、杆线等设施与管线建设穿越城市绿地许可申请表Р申Р请Р单Р位Р名称РXXXXXX有限公司(公章)Р通讯地址РXX区XX路XX号Р统一社会信用代码РXXXXXXXXXXXXXР法人姓名Р张XР法人身份证РXXXXXXXXXXXXXXXР电话Р1XXXXXXXXXXР经办人Р李XР电话Р1XXXXXXXXXXР施Р工Р单Р位Р名称РXXXXXX有限公司(公章)Р通讯地址РXX区XX路XX号Р法人代表Р王XР电话Р1XXXXXXXXXXР经办人Р赵XР电话Р1XXXXXXXXXXР挖掘或建设地点РXX区XX路(道)XX号或XX路与XX路交叉口西200米路南Р挖掘(拆除)设施种类及数量Р沥青路面(水泥混凝土路面)XX㎡,路缘石XXm,便道砖XX㎡,绿化草坪㎡,乔灌木注明种类、株数与规格。Р占用面积РXXX㎡Р用途Р如规划入口、管线作业坑、临时施工入口等Р申请管线建设的形式、长度、管径、管材(不涉及可不填)Р建设形式Р长度(米)Р管径(毫米)Р管材Р地埋(顶管或开挖)РXX米РXX毫米РXX管Р施工日期РXX年XX月XX日至XX年XX月XX日Р以下由管理部门填写Р现场勘查意见Р(市政管理部门)Р经办人(签字):Р年月日Р现场勘查意见Р(园林管理部门)Р经办人(签字):Р年月日Р备注
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