肠息肉?Р(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症?Р(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺功能亢进或低下?Р(10)红斑性狼疮、胶原症?Р(11)艾滋病或艾滋病携带者?Р(12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹?Р(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎?Р(14)肝脓疡、黄疽,肝或脾肿大?Р(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞?Р(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障?Р(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症,阴道异常出血(女性被保险人回答)?Р是□否□Р Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р是□否□Р5、目前身体状况是否失明,聋哑,言语、咀嚼、四肢机能障碍?Р是□否□Р6、是否己确知怀孕?如是,己经几月?(女性被保险人回答)Р是□否□Р7、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病?Р肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病,乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿?Р是□否□Р若是请填填写符合的项目Р8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢(含手指、足址)缺损或畸形、听力障碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍?Р是□否□Р备注:Р被保险人声明Р本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实,即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定,不承担任何保险责任。Р本人授权平安人寿保险股份有限公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。Р投保人签字: 被保险人签名(未成年须由监护人签名)Р年月日
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