。序号 告知对象 告 知 内 容补充告知:*20259*2025 9五、声明及签名栏:本人对上述各项内容均已理解并做出了相应的如实告知,本人同意将此申请书作为原保险合同的一部分,如果有告知不实,中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“贵公司”)有权解除本保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,贵公司不承担保险责任。本人已知晓:一年期附加险的保险期间为一年,选择自动续保方式下,如果贵公司审核后同意续保、收取保险费后附加保险合同继续有效,如果贵公司审核后不同意续保、不再收取保险费,附加保险合同满期终止。如果本人决定终止续保,应于一年期附加险满期日前亲自办理或委托服务人员办理终止续保手续。本次健康告知的内容将作为贵公司对本人名下一年期短险续保条件的审核依据之一。本人授权贵公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人相关的资料或证明,贵公司对个人资料承担保密义务。投保人签名: ??????????????????????? 被保险人/监护人签名: ????????????????????其他被保险人/监护人签名: 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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