贵州省常住人口及流入人口育龄群众避孕药具发放及随访登记表(单位盖章)Р县乡村组门牌号Р使用者姓名Р年龄Р结婚时间Р现有子女数Р药具失败原因(用药具时发生妊娠)Р药具失败后的处理Р(“人流”、“引产”或“生育”)Р男Р女Р失败次数Р失败时间Р失效Р漏服Р未坚持Р其它Р女方:Р岁Р 年月日Р1Р男方:Р岁Р2Р目前使用药具情况Р品名Р开始使用时间Р年月日Р停用原因Р停用时间Р年月日Р同时采用何种措施Р名称Р落实措施时间Р年月日Р流入已婚育龄妇女流入本乡时间Р年月日Р流入已婚育龄妇女离开本乡时间Р年月日Р日期Р药具发放记录Р药具随访记录Р用药对象签名Р随访人签名Р生产企业Р批号Р单位Р数量Р效果Р同时用药情况Р副反应代码Р处理情况Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р说明:1、首次服用不同的避孕药具前3个月,每月随访1次,以后按季度随访。2、使用皮下埋植剂和注射剂者,原则上由乡(镇、办事处)服务站负责随访。Р3、副反应代码对照表:若有其它症状请用文字填写在表内。Р 代码Р副反应Р 代码Р副反应Р 代码Р副反应Р 代码Р副反应Р 代码Р副反应Р 代码Р副反应Р代码Р副反应Р代码Р副反应Р01Р痛经Р03Р经期延长Р05Р月经量增多Р07Р恶心Р09Р下腹痛Р11Р妊娠Р13Р过敏反应Р15Р闭经Р02Р少量出血/点滴出血Р04Р月经周期改变Р06Р月经量减少Р08Р呕吐Р10Р腰背酸痛Р12Р贫血Р14Р局部轻度刺激症状
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